Hij heeft een witte jas aan, dus…….hij zal ‘t wel weten, nou vaak niet hoor!

Tip van Martien Kuys

Studenten geneeskunde volgen een college aan de Universiteit Leiden. De kwaliteit van de medische opleidingen staat op alle fronten onder druk. Het kabinet bezuinigt honderden miljoenen in alle lagen van de geneeskundige scholing.Foto: Hollandse Hoogte

zo 07 sep 2014, 05:30

Opleiders bezorgd over kennisniveau van medisch studenten

Co-assistent weet véél te weinig

René Steenhorst  ( foto’s weggelaten vanwege ‘rechten’)

HOOFDDORP - De patient vertrouwt meestal blind op het oordeel van de medicus; die heeft er immers voor gestudeerd. Maar hoeveel wéét een jonge dokter in opleiding eigenlijk, wanneer die op patiënten wordt afgestuurd? Hoe kundig en voorbereid op gezondheidsklachten en emoties is hij (of zij)? Met soms hooguit tien dagen opleiding per specialisme is er alle reden voor twijfel, zeggen artsenopleiders.

’YES…!’ De vrouwelijke student geneeskunde, bijna klaar met haar studie, had op de vierde collegedag dermatologie eindelijk een juiste diagnose gesteld. Eindelijk… Reuze blij was ze ermee, zoveel was wel duidelijk. De coassistente uitte haar blijdschap door triomfantelijk de vuist te ballen en haar elleboog daarbij snel naar beneden te trekken.
Dokter Ernst B. Cohen, dermatoloog sinds 1992 in het Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp, glimlacht als hij het euforische moment van zijn student even in herinnering terughaalt. „Het was alsof ze zojuist de beslissende goal had gescoord. Toen ik haar daar op wees moest zij er smakelijk om lachen.”
Maar de ondertoon van de opleider is veelbetekenend. „De betreffende studente zat in de laatste week van haar dermatologische opleiding tot basisarts”, vertelt Cohen. „Schrijnend is, dat het mij steeds weer opvalt dat medische studenten over onvoldoende basiskennis en basisvaardigheden beschikken, wanneer zij in de laatste fase van hun studie in het ziekenhuis arriveren. Deze waarneming wordt bevestigd door coassistenten die onder mijn hoede vallen. Ze vinden hun scholingstijd in sommige specialismen te kort en zouden meer willen weten.”

Dermatoloog Ernst B. Cohen, wiens stelling is dat ’Je niet kan zien wat je niet weet’. En dat draagt een aanzienlijk gevaar in zich, weet de 57-jarige opleider van coassistenten aan het VU medisch centrum in Amsterdam.Foto: Rene Oudshoorn

’Je kan niet zien wat je niet weet’, luidt Cohen’s stelling. En dat draagt een aanzienlijk gevaar in zich, weet de 57-jarige opleider van coassistenten aan het VU medisch centrum in Amsterdam. Een risico voor patiënten, maar ook voor artsen. Fouten mogen nooit voortvloeien uit te weinig scholing, meent hij. Maar daarvan is wel sprake, oordelen specialisten en studenten.
Zelf studeerde Ernst Cohen geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Leiden en specialiseerde zich in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Hij moet er niet aan denken dat de medische kennis bij een van zijn studenten op een cruciaal moment tekort schiet. „Bijvoorbeeld in mijn vakgebied: het missen van een melanoom, een dikwijls ernstige vorm van huidkanker, kan zeer ernstige gevolgen hebben. Ik beoordeel meer dan honderd gepigmenteerde huidplekken per dag en vind dan soms vijf gevallen van huidkanker. Door de vele jaren van studie en ervaring komen foutieve beoordelingen gelukkig zelden voor. Fouten maken is menselijk en hoort ook bij mijn vak. Maar ze mogen nooit berusten op een gebrekkige opleiding.”
Ook op andere afdelingen in de kliniek wekt onvoldoende scholing soms verbazing. „Mijn moeder van 86 jaar was gevallen en had daarbij haar heup gebroken. Ze was in verwarring door haar ziekenhuisopname en de geneesmiddelen die ze kreeg, maar beslist níét dement”, vertelt haar zoon Geert* uit Utrecht. „Inmiddels is zij overleden, maar ik herinner me nog die heel jonge dokter, echt zo’n broekie, z’n witte jas zat bijna te ruim, die ik voor een gesprek tegenover me kreeg in de spreekkamer. Hij kwam binnen met een encyclopedie over ziekten van de geest onder zijn arm, en begon daarin te bladeren en te lezen. Hij wilde onderbouwen dat moeder aan het dementeren was. Hij dacht dat echt. Kijk, ik begrijp best dat een medisch student – hij was geloof ik vierdejaars – het vak nog moet leren. Maar deze toestand met onze moeder drukte best op ons… en gezien de zwaarte van de ’diagnose’ vond ik deze coassistent toch nog wel wat te licht. Overigens, de professor zelf stelde later vast dat moeder inderdaad niet dement was.”
Of de coassistente die ’het’ ook niet zei te weten, toen een moeder met een klein meisje met oogproblemen tegenover haar plaatsnam. „Mijn dochtertje had al enige weken aanhoudende lichtovergevoeligheid in het linkeroog”, vertelt Eliza* uit Purmerend, „het andere oog traande. De coassistent zat zelf met grote ogen te kijken, ’tja, tja’, zei ze steeds. Meer kwam er eigenlijk niet uit. Nog eens kijken, nóg eens het ooglid optillen… Uiteindelijk is de oogarts eraan te pas gekomen, maar pas bij het tweede consult. Kordaat: druppels, zalfje, controle. Het eerste bezoek had eigenlijk niets opgeleverd…”
Missers door ’onvoldoende weten’ zijn niet uit te sluiten. Al jarenlang is de opleidingstijd voor medisch studenten in met name de zogenoemde ’kleine vakken’, zoals oogheelkunde, kno, psychiatrie en dermatologie, verbijsterend kort.
„Alleen in de allereerste week van het eerste studiejaar kregen tot voor enkele weken de studenten geneeskunde, die praktijkervaring opdoen in het ziekenhuis, enige uren college in de dermatologie”, zegt Cohen. „Zó was het inderdaad lange tijd. Vier dagen college… Daarna was er niets meer met ’huid’ , totdat zij tien dagen in een coschap meelopen met de dermatoloog, of de kno-arts of zijn collega ’van de ogen’. Dat er meestal nog een dag afvalt door een feestdag of een ’terugkomdag’ op de universiteit, mag de pret niet drukken. Het zou zomaar kunnen dat het behalen van een rijbewijs of het zwemdiploma A in tijd meer inspanning kost dan het verwerven van dermatologische kennis. De studenten zijn van goede wil en doen tijdens hun spoedcursus hun best. De dermatologen in mijn ziekenhuis vinden het leuk om hun kennis te delen en de interactie met deze jonge dokters houdt hen ook scherp.”
De kwaliteit van de medische opleidingen staat evenwel op alle fronten verder onder druk. Het kabinet bezuinigt honderden miljoenen in alle lagen van de geneeskundige scholing. Weliswaar hebben onderhandelingen met de diverse belangen- en beroepsverenigingen (Landelijk Overleg Co-Assistenten, Orde van Medisch Specialisten e.a.) intussen hier en daar tot enige verzachting van de rijksbezuinigingen geleid, maar overal zijn geld, mogelijkheden en individuele kansen weggesneden. Zo gaat de instroom van medisch studenten met enige honderden opleidingsplaatsen naar omlaag (van 3050 naar 2700) en mogen bijvoorbeeld in de komende jaren niet meer dan 2350 basisartsen per jaar instromen in een vervolgopleiding. Bovendien wisten de medisch specialisten iets meer dan 50 miljoen euro van de aanvankelijke 270 miljoen euro af te praten.
Dat de minister nu de vervolgopleidingen gaat inkorten zal zonder twijfel ten koste gaan van vaardigheden en kwaliteit, vindt Cohen. „De studie is niet voor niets een jarenlange onderneming. Om kwaliteit te ontwikkelen en kennis te vergaren moeten vele patiënten gezien worden en is naast inzet en ervaring rijping, visie, kunde, inzicht en gevoel noodzakelijk. Zo ontstaat het verschil tussen geneeskunde en geneeskunst.”
En: „Gelukkig hebben de studenten de laatste jaren wel uitgebreid onderwijs gekregen in communicatievaardigheden. Dat is natuurlijk heel goed, maar je schiet je doel voorbij wanneer dit ten koste gaat van inhoudelijke algemene vakkennis.”

Anesthesioloog Hans KraakFoto: Jos van Leeuwen

Anesthesioloog Hans Kraak, die vele jaren in het UMC Utrecht werkte, maar tegenwoordig directeur is van een ’uitzendbureau’ voor anesthesisten, ziet wat ’te weinig opleidingstijd’ voor gevolgen heeft voor, zoals hij zegt, het in je vingers krijgen van het vak. „Sinds het Arbeids- en rusttijdenbesluit voor arts-assistenten, zie je wat er gebeurt. Nu is het aantal uren per 16 weken gemaximeerd op gemiddeld 48 uur per week. Enige tijd terug waren wekelijks werktijden van 60 à 70 uur in de anesthesiologie heel normaal. Als je pech had als arts in opleiding, dan kon je er tien tot twintig uur bij optellen tijdens nacht- en weekeinddiensten, en soms zag je zelfs je bed niet. Maar het was wel dé manier om het vak in al zijn facetten onder de knie te krijgen. Je moet het vak proeven, je moet het ruiken! En stressbestendig worden. In fracties van seconden dien je besluiten te kunnen nemen, knopen doorhakken die het verschil uitmaken tussen dood en leven. Dat leer je niet zomaar, dat vergt heel wat praktijkervaring in alle mogelijke situaties.”
Toch klinken er hier en daar enige voorzichtig gunstige geluiden. Dokter Ernst Cohen: „Sinds enige dagen is er in ’mijn’ academisch ziekenhuis, het VUmc, meer tijd en aandacht gekomen voor opleiding in de kleine vakken. Daar is jarenlang voor gepleit. Het zou gaan om een verdrievoudiging van de huidige opleidingsduur: drie weken, plus een opfriscursus na enige jaren. Die tijd wordt weliswaar afgenomen van andere opleidingen, de heelkunde en de interne geneeskunde. Maar, toch goed dat eindelijk naar ons is geluisterd.”
* Namen van sommige betrokkenen zijn op hun eigen verzoek beperkt tot hun voornaam.